概述——攻下药与泻下药

一、含义

凡是能够引起腹泻或滑利大肠、促使排便的药物称泻下药。

二、功效与主治

首先是治疗便秘，但更多情况是把引起腹泻作为一种手段，目的不在于排便，而是通过泻下排出体内其他邪气，用于多种里实积滞证。比如痢疾，用泻下药排出大肠湿热；寒积引起的胃胀腹痛，饮食积滞都可以用泻下驱邪。

急腹症腑气不通，出现腹胀、腹痛，不一定有便秘，泻下使腑气恢复通畅，比如急性阑尾炎、不完全肠梗阻、急性胆囊炎或胰腺炎，西医多用手术。

泻下药分三类：攻下药、润下药和峻下药。

攻下药是泻下作用比较强的一类泻下药。就是性味苦寒，泻下作用较强的一类泻下药，又称为苦寒泻下药。

如果用攻下药仅仅在于通便、治疗便秘证，叫做泻下通便。当把攻下药的泻下作为一种手段来驱邪，常称为通便导滞，也称泻下攻积，通便是手段，导滞是目的，不一定有便秘，这个时候主治多种里实积滞。

这一类药既是泻下药也是清热药，所以用于各种里热症，尤其是很重的里热症，包括温热病，当温热病热邪很盛，出现神昏谵语时，温病学家常采用泻下的方法。同时使用泻下药，比单用清热药效果更好，更快。

之所以称峻下一是因为作用峻猛，引起腹泻只需2～3小时就会产生明显的腹泻。另外引起的腹泻很严重，大黄引起的腹泻大便中含水量不大或仅仅稀溏便，而峻下逐水药引起的是水样的，如水下注，来势较猛。

二是因为这类药物有毒，安全性不高。

用于治疗水肿和痰饮。但使用是有条件的，一是一般的对症药没有收到效果，二是患者不是很虚弱，第三病情比较危急，不得已使用。

当然目前来说，对于危重痰饮或水肿采取综合措施，不能单一使用峻下逐水药，所以，从某种角度看意义不大，边远地区可能用。

润下药即缓下药，服药之后，在于滑利大肠促进排便，不会引起腹泻，一般用于肠燥便秘。

肠燥便秘的出现，一是因为老年人津血亏耗，肠道得不到应有的滋润；二是热病后，热邪耗伤了阴津；三是产后阴血耗伤。

润下药常配伍补虚药，尤其是补血补阴药，能够增强疗效。药性一般甘平，尤其适合做丸剂，作汤剂效果不好，因为润下药用的脂肪油。

润下药有很多，但大部分在其他章节，有更重要的作用。比如生地、玄参能够润下，牛蒡子、蒲公英量大了会滑肠，也可用。还有像紫苏子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、当归等。

每类药的配伍都先考虑寒热虚实。有寒的配温里药，有热的配清热药，正气亏虚的配伍补气、补血、补阴、补阳的药物；至于实，除了寒热，有燥的配伍润燥药，有湿的配伍除湿、化湿、燥湿或利湿药；兼风而有表邪的，配伍解表药。

另外，还应根据主要症状，有针对性地配伍。便秘和里实积滞，除了大便不通以外，都有气机阻滞，尤其是胃肠的气机阻滞，所以泻下药常配伍行气药，而且可以说这是泻下药最重要的一种配伍。

泻下药最强调配伍行气药的原因：

①增效，增强泻下作用；

②泻下药的主治证大多都有气滞，它又能治疗已经有的气滞症状；

③泻下药在引起腹泻的时候，一般都要引起不同程度的腹痛，行气药则能减轻泻下药产生的腹痛。

1.因证选药

根据不同的里实积滞证选不同的泻下药，比如热结，选第一节的攻下药；如果是肠燥便秘，则选第二节的润下药；如果是痰饮水肿，要选择峻下逐水药。

2.证候禁忌

泻下药都要引起腹泻，或者大多数都可引起腹泻，已经有腹泻者不能用；另外很多泻下药比较峻猛，孕妇不宜用，尤其是第一节和第三节的药，体质虚弱的要慎用，即使要用的时候也要配伍补虚的药。

3.中病即止

泻下药怎么叫做中病？张仲景的说法是得畅泻、得快利则止，就不需要继续服用了，哪怕一剂药只吃过一次，不然就要耗伤正气。